11. Svangerskap ved kjent diabetes

Ved planlegging av svangerskap hos en kvinne med diabetes bør følgende tiltak iverksettes:

• Motiver til optimal diabetesregulering og intensiver pasientundervisningen. Kvinnen bør få tilbud om oppfølging ved den avdeling svangerskapskontrollen skal foregå eller ved den avdeling hun vanligvis blir fulgt opp for sin diabetessykdom innen 1-2 uker etter kjent graviditet
• For å redusere forekomsten av misdannelser og spontanaborter er det viktig at kvinnens diabetes er godt regulert allerede før konsepsjonstidspunktet. Man bør tilstrebe HbA_1c <53 mmol/mol (7,0 %) før konsepsjon og i første trimester. Gravide kvinner med pregetasjonell diabetes, som har en HbA1c ≥64 mmol/mol (8 %) ved siste måling umiddelbart før svangerskapet, eller ved første HbA1c-måling i svangerskapet, foreslås å tilbys ekstra «utvidet ultralyd» (det vil si av lege med fostermedisinsk kompetanse) i uke 15-16, i tillegg til den ordinære ultralydsscreeningen noen uker senere.
• Kvinner bør motiveres til å være så nær normalvektige som mulig før svangerskapet. Det er sannsynlig at en bør anbefale ulik vektøkning i svangerskapet stratifisert etter pre-gravid BMI (se tabell nederst på siden for forslag), både ved eksisterende diabetes og svangerskapsdiabetes. De fleste unge kvinner er ikke klar over at stor vektøkning i svangerskapet er en selvstendig risikofaktor for både mor og barn, særlig ved overvekt eller fedme hos mor før graviditeten (IOM, 2009).
• Motiver for røykeslutt.
• Optimaliser blodglukosekontrollen, henvis eventuelt til kostrådgiving/klinisk ernæringsfysiolog.
• Gi råd om folinsyre etter vanlige retningslinjer.
• Vurder henvisning til/oppfølging av øyelege.
• Ved alvorlige diabetiske senkomplikasjoner, særlig nefropati, bør pasienten alltid henvises til vurdering før et svangerskap påbegynnes.
• Kvinnen bør undersøkes hos øyelege ved planlegging og så tidlig som mulig i svangerskapet. Eventuell laserbehandling bør være ferdig før graviditet.
• Stopp eventuell behandling med perorale blodsukkersenkende (metformin kan kontinueres, vurder overgang til insulin - se anbefaling om behandlingsmål og henvisningsrutiner).
• Stopp eventuell behandling med statiner og ACE-hemmere (ACEi) (C09AA) / Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) og vurder annen antihypertensiv behandling (se anbefaling om behandling av hypertensjon i svangerskapet).
• Tyroideafunksjonen bør kontrolleres ideelt før svangerskapet. Ved påvist hypotyreose øk Levaxindosen (H03AA01) med 25-50 % allerede ved første kontroll i svangerskapet.
• Kursdag for kvinner med diabetes og hennes partner som planlegger å bli gravide, kan være svært nyttig, da en graviditet ved diabetes krever en betydelig egeninnsats. Tidspunktet for graviditet må derfor passe inn i familiens situasjon.
• For mer informasjon om bruk av legemidler i svangerskapet vises det til Tryggmammamedisin

Hvem bør ikke bli gravide?

Nesten ingen, men de med diabetisk nefropati og nedsatt eGFR krever oppfølging av helsepersonell med spesiell kompetanse. Mikroalbuminuri er også et signal for behov for særskilt oppfølging når det gjelder hypertensjon og pre-eklampsi.
 

Tabell 1. Forslag til anbefalt vektøkning under svangerskapet er kun basert på observasjonsstudier og tilsvarer anbefalingene fra Institute of Medicines (IOM).

* Ved BMI >30 kg/m² tyder nyere data på at svangerskapsutfallene blir bedre ved lavere vektøkning enn IOM siden anbefalinger.

Henvisning, opplæring og kontrollrutiner

• Ved påvist graviditet bør kvinnen straks henvises til fødepoliklinikk med tilknyttet nødvendig endokrinologisk kompetanse (fortrinnsvis bestående av et team for gravide med diabetes der følgende profesjoner er representert: jordmor, diabetessykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, fødselslege, endokrinolog.
• Det er en fordel om fastlegen alltid tar HbA1c på første kontroll slik at resultatet kan sendes med henvisningen siden oppfølging i spesialisthelsetjenesten ofte skjer først flere uker senere.
• Kvinnen bør på nytt få opplæring i selvmåling av blodsukker og kostveiledning. Det er nødvendig med hyppige selvmålinger; opp til 7-10 ganger daglig.
• Kvinnen bør få tilbud om kontroll på poliklinikk minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag. Hyppigere kontroller er anbefalt ved følgende komplikasjoner:
  - dårlig blodsukkerregulering
  - hyppige eller kraftige hypoglykemier
  - utilfredsstillende utvikling av svangerskapet
  - annet som tilsier tett kontroll
• Lang reisetid eller andre kompliserende forhold kan tilsi kontrollhyppighet på hver 4. uke, med ev. kontroller i mellom hos fastlege eller per telefon.
• Kvinnen bør få opplyst direktenummer til fødeavdeling og ha lav terskel for å ta kontakt ved behov.
• Vi viser for øvrig til anbefalt kontrollhyppighet i Veileder i fødselshjelp

Behandlingsmål

• Behandlingsmålene er strenge:
  - fastende 3,4-5,5 mmol/l
  - 1 ½ - 2 timer etter måltidene: <7.1 mmol/l.
  Enkeltmålinger over dette er vanskelig å unngå og vil ikke påvirke svangerskapets forløp uheldig. Det er viktig å være varsom med måten en presenterer de ideelle mål på for ikke å belaste kvinnen med bekymring eller dårlig samvittighet dersom målene ikke alltid kan oppnås.
• HbA1c bør måles minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag, og bør fra 3. trimester ideelt være mellom 38-42 mmol/mol (5,6-6,0 %).

Kostveiledning

Den gravide som har kjent diabetes forut for svangerskapet vil som oftest ha god kjennskap til hvordan kostholdet virker inn på hennes blodsukkerregulering. Men når hun blir gravid er det særskilt viktig at blodsukkerreguleringen er godt kontrollert. Svangerskapet vil også kunne påvirke hennes blodsukkernivåer som gjør at hun særlig må tilpasse kostholdet på en annen måte enn før graviditeten, og dette må igjen tilpasses til om hun bruker insulin, perorale antidiabetika eller om blodsukkeret kun reguleres med kost.

Det er derfor viktig at kvinnen får individuelt tilpasset informasjon og veiledning om kostholdet under graviditeten.

For mer detaljerte kostholdsråd ved graviditet og diabetes vises det til Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsdiabetes

Svangerskap og diabetes type 2

• Diabetes type 2 i svangerskapet er en mer heterogen sykdom enn diabetes type 1, og øker i forekomst som følge av økende overvekt, eldre fødende, økende forekomst av diabetes type 2 blant innvandrere (særlig kvinner fra Midt-Østen og Sør-Øst Asia). Flere steder i Norge er diabetes type 2 like hyppig som type 1 i svangerskapet, samtidig er mørketallene store og forekomsten av uoppdaget diabetes type 2 ved svangerskapets start er høy (Jenum AK, 2012)
• Planlegging av svangerskapet er minst like viktig ved diabetes type 2 som ved type 1
• Målene for blodglukosekontroll før og under svangerskapet er identiske med målene for diabetes type 1 (fastende BG 3,4-5,5 mmol/l og
  <7.1 mmol/l 1 ½ - 2 timer etter måltid)
• Behandling: Metformin brukes i økende grad ved diabetes type 2, og med tanke på utfallet for barnet viser randomiserte studier at metformin og insulin kan sidestilles som behandling. I de fleste av disse studiene er Metformin-behandlingen startet mellom 24-28 uke. Det er utført en randomisert studie hos kvinner med PCOS hvor Metformin ble gitt tidlig i svangerskapet. Studien viste ikke uheldige bivirkninger. Det pågår en stor randomisert, kanadisk studie (MiTy) ved diabetes type 2 i svangerskapet som forventes å avsluttes i desember 2016
• Kvinner som allerede bruker Metformin når de blir gravide, bør fortsette med dette
• En stor andel av de som begynner med Metformin må senere i svangerskapet også ha insulinbehandling. Hvis HbA1c tidlig i svangerskapet er over 58-64 mmol/mol (7.5-8.0 %) er det sannsynligvis best å starte direkte med insulin
• Sulfonylurea frarådes i svangerskapet (Zeng YC, 2014)
• Insulinbehandling: Begynn med langsomtvirkende insulin morgen og/eller kveld. Bruk mangeinjeksjonsbehandling hvis ikke behandlingsmålene nås. Det er vanlig med en økning i insulinbehovet fra 18 uke som ved diabetes type 1, men det er store individuelle variasjoner i hvor mye insulindosen må økes. Mest økning er nødvendig hos overvektige og kvinner fra Sør-Asia (Pakistan, India, Bangladesh og Sri Lanka)
• PCOS (polycystisk ovarial syndrom) er en ikke sjelden tilstand hos unge kvinner, og en viss andel av disse har svangerskapsdiabetes eller diabetes type 2. Det er gunstig å fortsette å behandle disse med Metformin når de er blitt gravide. Behandlingsmål og oppfølging av levevaner er som ved diabetes type 2.

Prioriteringsveileder for endokrinologi (2015): Diabetes - type 1 og 2 ved graviditet (veiledende frist 2 uker)

Måling av HbA1c

• HbA1c bør måles minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag
• HbA1c er i normale svangerskap fra og med 2. trimester ca. 11 mmol/mol (1 %-poeng) lavere enn hos ikke-gravide
• Det ideelle målet for blodglukosekontroll etter uke 16 er HbA1c mellom 38–42 mmol/mol (5,6-6,0 %)

Behandling med insulin i svangerskapet

• Generelt er det de samme insulintypene som brukes under graviditet som utenfor. Sjekk alltid gjeldende preparatomtale (Direktoratet for medisinske produkter) for oppdatert informasjon om virkning og anbefalt bruk.
• Mangeinjeksjonsbehandling er standardbehandling, og de få som ikke bruker dette før graviditeten bør begynne med dette helst før konsepsjon (Ringholm L, 2012)
• Behandling med insulinpumpe blir mer og mer vanlig og kan fortsettes under graviditet. Det er ikke vist at insulinpumpebehandling har spesielle fordeler under graviditet (Ranasinghe PD, 2015), og det er derfor sjeldent indikasjon for å starte insulinpumpebehandling ved inntrådt graviditet.
• Ketoacidose i graviditet er farlig og bør unngås. Risikoen for ketoacidose er noe økt ved insulinpumpebehandling sammenlignet med mangeinjeksjonsbehandling.

Insulinbehov og dosering:

• Insulinbehovet er vanligvis redusert mellom uke 8 og 16. Kvinnen har økt risiko for alvorlig hypoglykemi, særlig de som tidligere har hatt manglende evne til å merke lavt blodsukker før svangerskapet (hypoglycemia unawareness)
• Kvinner med tidligere alvorlig hypoglykemi, krever ekstra opplæring og oppfølging. Tiltak for å minske alvorlig hypoglykemi:
  • Reduksjon av insulindosen med 10–20 % mellom ca. 8-16 svangerskapsuke, særlig aktuelt å redusere nattinsulin. Hvis blodsukker før leggetid er <6 mmol/l bør hun rådes til å spise et ekstra måltid før sengetid
  • Ekstra hurtigvirkende insulin mellom måltidene må brukes med forsiktighet (deValk HW, 2011)
• Insulinbehovet øker vanligvis sterkt fra 18-20. svangerskapsuke pga økende insulinresistens. Man ser en økning både av fastende verdier og etter hvert også postprandiale verdier. Det er imidlertid store individuelle variasjoner og sterkest økning hos overvektige
• I 3. trimester ses oftest en stabilisering av insulinbehovet. Noen får et moderat fall i insulinbehovet etter 34-36. uke. Hvis reduksjonen er på over 15-20 % bør fosterets tilstand vurderes nøye.
• Justeringer av insulindose baseres på fastende og postprandiale glukoseverdier. Bolusdoser kan tas 15–30 minutter før måltider, særlig sent i svangerskapet
• Det er ikke unormalt med en firedoblet reduksjon i karbohydrat/insulin-ratio
• Behandlingsmål for fastende blodsukker bør være 4,8 mmol/l (Mathiesen JM, 2014)

Kontinuerlig vevsglukosemåling

Kontinuerlig vevsglukosemåling anbefales til kvinner med spesielle problemer, særlig de som har nedsatt evne til å kjenne følinger (impaired awareness of hypoglycaemia), men anbefales foreløpig ikke til alle. Bruk av boluskalkulator kan være aktuelt, men kan være vanskelig pga store endringer i insulinresistensen utover i svangerskapet.

Forløsning

Gravide med kjent diabetes før svangerskapet eller svangerskapsdiabetes som behandles med insulin bør vurderes individuelt for indusering av fødsel ved uke 38, med iverksetting av induksjon senest ved termin. Det frarådes som regel at gravide med pregestasjonell diabetes går over termin.

Den individuelle vurderingen vektlegger blant annet:

• fosterets tilvekst, trivsel og tilstand
• eventuelle forandringer i fostervannsmengde
• morens blodglukoseregulering (HbA1c) og evt. nytilkommet hypertoni
• keisersnitt anvendes etter vanlige obstetriske indikasjoner og anbefales ved alvorlige vaskulære, nyre- eller øyekomplikasjoner

Fødende med insulinkrevende diabetes setter selv insulin og spiser så lenge de kan i fødselsforløpet

Blodglukose måles vanligvis hver time i aktiv fødsel og lokale retningslinjer for tilførsel av insulin og glukose benyttes. Det bør tilstrebes at blodglukosen reguleres mellom 4 og 7 mmol/l under fødselen for å redusere risikoen for neonatal hypoglykemi. Dette kan gjøres ved å gi små doser hurtigvirkende insulin basert på BG-målinger. I aktiv fødsel faller BG og iv glukosetilførsel kan være nødvendig. Ved keisersnitt benyttes glukoseinfusjon tilsatt insulin

Så langt det lar seg gjøre bør kvinner med medikamentelt behandlet diabetes forløse på fødeavdeling med barnelege i vaktberedskap

Se Veileder i fødselshjelp for nærmere beskrivelse av rutiner under og etter fødsel

Etter fødsel

• Umiddelbart etter fødsel faller morens behov for insulin sterkt; til ca. 60 % av behovet før svangerskapet
• Når hun begynner å amme kan behovet falle ytterligere, men kommer etter noen måneder vanligvis opp på nivået før svangerskapet.

På etterkontroll hos fastlegen, er det viktig med rådgivning og informasjon om passende prevensjon. Se også Sjekkliste og informasjon til deg som forskriver p-piller (dmp.no).

Behandling av hypertensjon i svangerskapet er en spesialistoppgave. Kvinner med kjent diabetes og svangerskapsdiabetes har økt risiko for å utvikle preeklampsi under svangerskapet (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004).

Svangerskapshypertensjon defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ≥140 og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke uten proteinuri. Blodtrykket er tilbake til det normale igjen innen 12 uker etter fødselen.

Preeklampsi defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ≥140 mmHg og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke med proteinuri ≥0.3 gram per 24 timer eller totalprotein/kreatinin-ratio >0,3 (eller ≥ +1 på urin stix ved minst 2 målinger).

Kvinner med kronisk hypertensjon defineres ved at de har kjent hypertensjon før svangerskapet eller vedvarende blodtrykk ≥140 mmHg systolisk og/eller ≥90 mmHg før 20. svangerskapsuke. "Superimposed" preeklampsi diagnostiseres dersom pasienten i tillegg får proteinuri (uten kjent nyresykdom). Kvinnen bør behandles slik at blodtrykket er lavere enn 150/100 mmHg i svangerskapet. Seponer eventuelt bruk av angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorer eller angiotensin II reseptor-blokkere i svangerskapet pga. risiko for føtale misdannelser. De samme legemidlene kan benyttes ved behandling av kjent hypertensjon som ved hypertensjon oppstått under svangerskapet/preeklampsi. Se avsnitt Valg av legemiddel lenger ned på siden.

For diagnostikk, behandling og differensialdiagnostikk av alvorlig preeklampsi og HELLP syndrom viser vi til Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.

Diagnostikk og kliniske tegn på preeklampsi

Ved stigende blodtrykk (med eller uten proteinuri) skal en alltid vurdere kliniske symptomer som kan varsle om alvorlig preeklampsiutvikling, slik som "dårlig form", rask vektøkning/kliniske ødemer, (kraftig) hodepine, synsforstyrrelser, tungpust med trykk for brystet, kvalme, oppkast, epigastriesmerter eller irritabilitet/uro. Tilstanden er uforutsigbar og kan utvikles til en alvorlig, livstruende tilstand på kort tid, fra timer til dager. Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, for eksempel ved eklampsiutvikling.

Preeklampsi diagnostiseres ved forhøyet BT og proteinuri som beskrevet under definisjoner. Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom (hypertensjon, proteinuri, ødem og aktivert koagulasjon) og i tillegg økt risiko for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). Ved sent innsettende preeklampsi dominerer oftest de maternelle symptomer og funn, mens ved tidlig innsettende preeklampsi vil både de maternelle og føtal tegn sees i ulik grad. De føtale tegn vil preges av placentasvikt med tilveksthemning og føtoplacentære sirkulasjonsendringer (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004; Managing Obstetric Emergencies and Trauma-the MOET Course Manual, 2007; Hypertension in pregnancy.The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, 2010).

Henvisning

Ved preeklampsi henvises pasienten til fødeavdelingen. Ved lette former for preeklampsi kan poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten med få dagers kontrollintervall være aktuelt (Sibai BM, 2011).

Behandling

Kvinner med høy risiko for preeklampsi (tidligere gjennomgått preeklampsi med start før 34-36 uke) og gravide med diabetiske vaskulære komplikasjoner uten tidligere preeklampsi, bør behandles med 75 mg acetylsalisylsyre daglig fra 12. uke til fødsel.

Blodtrykk >150/100 mmHg bør behandles. Målet er å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encefalopati og kramper, og ikke en normalisering av blodtrykket (Abalos E, 2007).

Behandlingsmålet er diastolisk verdi rundt 80-100 mmHg og systolisk verdi <150 mmHg.

Postpartumoppfølging

Oppfølging etter svangerskap avhenger av alvorlighetsgrad av preeklampsi i dette svangerskapet og risiko for gjentakelse eller fremtidig hjerte- og karsykdom. Alle kvinner som har gjennomgått preeklampsi bør følges opp postpartum med blodtrykks- og urinkontroll etter utskriving fra sykehus, samt kliniske variabler relatert til andre eventuelle grunnsykdommer. Utvikling av kronisk hypertensjon må vurderes, og kvinnen informeres om økt risiko for hypertensjon ved en eventuelt senere graviditet.

Siden uteroplacentær sirkulasjon ikke er et problem postpartum, bør behandlingsmål for blodtrykk etter forløsning være lavere enn før forløsning, f.eks 140/90 mmHg. Ved behandling av hypertensjon postpartum bør metyldopa seponeres først grunnet bivirkninger. Behandling bør fortsette med labetalol eller nifedipin, evt. i kombinasjon.

Det anbefales at pasienten vurderes nevrologisk etter eklampsianfall med tanke på differensialdiagnoser.

Ny kontroll ved fødeavdelingens poliklinikk anbefales etter 2-3 måneder ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP med ny gjennomgang av graviditeten, informasjon og planlegging av neste svangerskap. Det bør vurderes videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, antifosfolipidsyndrom). Ved senere svangerskap hos disse kvinnene bør kontrollene foregå i samarbeid med fødeavdelingene fra svangerskapsuke 23-24.

Tidligere preeklampsi og hypertensjon i svangerskap gir økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Generelt er risikoen for senere hjerte- og karsykdom sterkest assosiert med tidlig innsettende sykdom (og dermed tidlig forløsning) og alvorlige former for preeklampsi, spesielt der placentafunksjonen er affisert (med tilveksthemmet foster eller intrauterin fosterdød) (Bellamy L, 2007; MdDonald SD, 2008).

Kvinnene bør få informasjon om fordelaktig livsstil og kostholdsvaner for å forebygge hjerte- og karsykdommer etter avsluttet svangerskap og følges perimenopausalt med tanke på tidlig diagnostikk og behandling.

Valg av legemiddel

Antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere/angiotensin-2-antagonister) skal ikke brukes av gravide. Disse legemidlene gir forhøyet risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), vekstrestriksjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i andre eller tredje trimester. Én studie har vist økt risiko for misdannelser ved bruk i første trimester, mens andre studier tyder på at risikoen ved bruk i første trimester ikke er større enn for andre antihypertensiva eller ved ubehandlet hypertensjon (Baker PN, 2004; Johanson R, 2003).

Kvinner som utenom svangerskap bruker antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet skal skifte medikament før de planlegger svangerskap, eventuelt ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. Behandlingsmål er blodtrykk lavere enn 150/100 mmHg gjennom svangerskapet.

De vanligst brukte antihypertensiva som brukes under graviditet i Norge er:

• Labetalol: Tabletter 100 mg x 2, stigende til 200 mg x 3-4. Legemidlet anses som veldokumentert til gravide og trygt for fosteret, og brukes som førstevalg. Adrenerge betareseptorantagonister kan være assosiert med vekstretardasjon, men størrelsen av denne risikoen er uklar. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen.
• Nifedipin: Tabletter 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn.
• Metyldopa: Tabletter 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3. Det er ingen holdepunkter for teratogene effekter av metyldopa og dette har tradisjonelt vært førstevalgsmiddel for behandling av hypertensjon hos gravide. Metyldopa ble imidlertid avregistrert i Norge i 2009 og bruken av dette legemidlet har derfor avtatt betydelig de seneste årene.

For doseveiledning, differensialdiagnostikk, vurdering av forløsningstidspunkt og andre spesialistoppgaver, se Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.

Se også Norsk Legemiddelhåndbok

Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør undersøkes hos øyelege når de planlegger å bli gravide og så tidlig som mulig i svangerskapet. Fordi retinopatien erfaringsmessig kan forverres i løpet av svangerskapet, bør pasienter som planlegger å bli gravide være optimalt behandlet. Pasienter med svangerskapsdiabetes trenger vanligvis ikke en vurdering hos øyelege.

Kontrollhyppighet

• Retinopati bør vurderes av øyelege før graviditet og eventuell laserbehandling bør være ferdig før graviditet.
• Kvinner med kjent diabetes bør vurderes hos øyelege så tidlig som mulig i svangerskapet (også dersom de ble kontrollert rett før svangerskapet).
• Ved påvist retinopati tas avgjørelse om videre oppfølging av behandlende øyelege.