2. Oppfølging, utredning og organisering av diabetesomsorgen
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter med diabetes type 1 bør tilbys tverrfaglig oppfølging av i spesialisthelsetjenesten (ofte organisert som 'diabetesteam'). Oppfølging må tilpasses den enkeltes behov, men minst én konsultasjon per år.
Oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen. Pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (diabetesteam) i spesialisthelsetjenesten (jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi).
Barn og unge under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger.
Indremedisinske/endokrinologiske avdelinger og barneavdelinger bør ha egne tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes, med ansvaret for pasienter med diabetes type 1.
Pasienter med diabetes type 2 som har en dårlig regulering, har alvorlige diabetiske senkomplikasjoner og/eller andre kompliserende tilleggs-sykdommer, vil også følges av spesialisthelsetjenesten (i perioder eller fast), men ansvaret vil her deles mellom fastlege og sykehus, og det er viktig med god samhandling og kommunikasjon mellom disse.
Gravide kvinner med pregestasjonell diabetes bør henvises til fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppfølging av diabetes i svangerskapet. Dette gjelder både dersom kvinnen tar perorale glukosesenkende medikamenter eller insulin. Se også anbefaling: Behandlingsmål og henvisningsrutiner ved kjent diabetes type 1 og 2 i svangerskapet.
Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, 2015 har detaljerte anbefalinger for henholdsvis diabetes type 1 og type 2 for aktuelle problemstillinger med alvorlighetsgrad av sykdom, forverring, akutt sykdom mm som krever prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.
Barn under 18 år med diabetes
Barn under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger. Da denne retningslinjen gjelder kun voksne (< 18 år) med diabetes, vises det til Norsk Barnelegeforeningens egen retningslinje for diabetes i alderen 0-18 år.
Tverrfaglig kompetanseteam med særkilt fokus på diabetes i spesialisthelsetjenesten (ofte referert til som «diabetesteam»)
Tverrfaglig kompetanseteam bør bestå av :
overlege med spesialkompetanse innen diabetes
diabetessykepleier
klinisk ernæringsfysiolog
Det er også aktuelt å ha tilknyttet en psykolog og en lege i utdanningsstilling. I tillegg anbefales egen fotsårklinikk med samarbeid med karkirurg, ortoped og ortopediingeniør (evt. fotterapeut), samt etablert samarbeid med sosionom for trygdesaker og sosiale problemstillinger. Rutiner for samarbeid med aktuelle spesialiteter som øyelege, nevrolog, eventuelt nevrofysiolog, kardiolog og nefrolog for behandling av diabeteskomplikasjoner, er viktig.
Det tverrfaglige kompetanseteamets oppgaver:
Pasientbehandling
konsultasjoner
formidle kontakt (henvisning) til andre behandlere, eks. fotterapeut, øyelege, ortopediingeniør, sårpoliklinikk og andre
utarbeide individuelle behandlingsplaner for pasienter med spesielle behov
teammøter for drøfting av problemkasus, faglige spørsmål og arbeidsrutiner
kvalitetssikring av behandlingen gjennom deltakelse i de nasjonale kvalitetsregistre for diabetes
Opplæring av pasienter og pårørende (se egen anbefaling om Opplæring)
gjennomføre opplæring, repetisjon og reopplæring av pasienter og deres pårørende
arrangere ulike temakurs, f. eks. startkurs, pumpekurs, eller gjenoppfriskningskurs for tenåringer og deres pårørende, gjerne i samarbeid med Diabetesforbundet lokalt.
Opplæring av helsepersonell
drive undervisning om diabetes for leger under spesialistutdannelse
være ressursbase/konsulenter for annet helsepersonell ved sykehusets avdelinger og i kommunehelsetjenesten (leger, sykepleiere, sykehjem, skoler, institusjoner)
tilby hospitering ved diabetesklinikken for leger, sykepleiere og annet helsepersonell fra primær- og institusjonshelsetjenesten
være senter i et faglig nettverk for opplæring av fastleger og annet helsepersonell i nærområdet
I tråd med Samhandlingsreformen, har spesialisthelsetjenesten en Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Samarbeid og samhandling
teamene skal samarbeide med primærhelsetjenesten og kommunale helseinstitusjoner; det bør etableres faste rutiner for kommunikasjon og samarbeid
samarbeid med bioingeniører om kvalitetssikring av laboratorieundersøkelser og med farmasøyter om medisinbruk/hjelpemidler
i samarbeid med de regionale universitetssykehusene bør kompetanseteamene bidra til forskning om behandling og forebygging av diabetes og diabetesrelaterte komplikasjoner.
Et viktig element i Samhandlingsreformen, er etablering av en samarbeidsavtale mellom kommunen (primærhelse, pleie- og omsorg) og det regionale helseforetaket (spesialisthelsetjeneste) (Hjemmel i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, §§6.1 og 6.2) Dette kan avhjelpe samhandlingen og kvalitetssikre behandlingen og oppfølgingen av pasienter som alternerer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. For diabetes, gjelder dette særlig pasienter med dårlig regulert diabetes type 2, der spesialisthelsetjenesten er tungt involvert i håndtering av komplikasjoner, så vel som at behandlingen av selve grunnsykdommen ofte krever endokrinolog-kompetanse.
Primærhelseteam
I Primærhelsetjenestemeldingen (Helse- og Omsorgsdepartementet St. Meld 26 (2014-2015)) lanseres behovet for å opprette Primærhelseteam i kommunale helse- og omsorgssektor. Der det opprettes slike team, vil fastlegen i større grad kunne fordele oppgaver som f.eks. forebyggende konsultasjoner og opplæring av pasienter med kroniske, ikke-smittsomme sykdommer til sykepleier eller annet helsepersonell.
I kapittelet Fagspesifikk innledning – endokrinologi og endokrinkirurgi er det nevnt at fastlegen har ansvar for pasienter med type 2:
«Allmennpraktiserende leger vil ha ansvaret for store pasientgrupper som tilhører endokrinologien, som diabetes type 2, hypotyreose og osteoporose.» Videre står det i Diabetes-kapitlet, at pasienter med «vanskelig regulerbar og/eller komplikasjoner» skal henvises til spesialisthelsetjenesten med veiledende frist på 12 uker.
Begrunnelse for etablering av tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes (i spesialisthelsetjenesten)
I oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for 2007 er etablering av tverrfaglige diabetesteam et av tiltakene som nevnes særskilt for å redusere senkomplikasjoner og dette er i tråd med å følge opp Nasjonal Strategi for Diabetesområdet (2006-2011), som videreføres i Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017):
"Helse (Sør/Øst/Midt-Norge/Nord/Vest) skal følge opp Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010 på spesialisthelsetjenestens område, herunder etablere tverrfaglige diabetesteam og tiltak for å redusere senkomplikasjoner blant denne pasientgruppen" (s. 12 i hhv de ulike regionenes oppdragsdokument).
Helse Nord har fulgt opp Nasjonal strategi for diabetesområdet (2006-2010), og utviklet en Handlingsplan for Diabetesområdet (2008-2013). (Den ble evaluert og revidert i 2013). I arbeidet med utarbeidelse av planen ble det avdekket at det var store organisatoriske og ressursmessige svakheter i denne store og geografisk utfordrende regionen, og som en konsekvens av dette ble det etablert sentralteam i Bodø og UNN, i tillegg til å ha lokalteam på de enkelte mindre sykehusene.
I Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017), står det særskilt at sykehusene i landet bør sikre god læring ved å utveksle erfaringer fra Helse Nords handlingsplan, og således kan inndelingen i Sentralteam og Lokalteam være til etterfølgelse i de andre helseregionene.
Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er presisert i et rundskriv fra Helse- og Omsorgsdepartementet 1. juli 2013. Presiseringen tar utgangspunkt i Spesialisthelsetjenesteloven §6-3: «Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.»
26.
Helse - og Omsorgsdepartementet: Rundskriv I-3/2013: Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, 1. juli 2013.
27.
Helse- og Omsorgsdepartementet: Oppdragsdokument 2007 til de regionale helseforetak.
28.
Helse- og Omsorgsdepartementet: Nasjonal Strategi for diabetesområdet (2006 - 2010).
29.
Helse- og omsorgsdepartementet: Meld. St. 26 (2014-2015): Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet (Primærhelsetjenestemeldingen). https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-26-2014-2015/id2409890/.
30.
Helse Nord: Handlingsplan for diabetes (2008 - 2013).
31.
Lov om Spesialisthelsetjenesten, § 3-8: Sykehusenes oppgaver.
32.
Helse- og Omsorgsdepartementet: NCD-strategi 2013 - 2017.
33. Helsedirektoratet.
Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi. 2015.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Ved nydiagnostisert diabetes bør legen avklare
hvilken type diabetes pasienten har
eventuell komorbiditet, organskade og risiko for hjerte- og karsykdommer
pasientens psykososiale situasjon
Det anbefales at legen og pasienten i fellesskap lager en behandlingsplan og setter opp behandlingsmål
Deler av utredningen kan med fordel gjøres i samarbeid med en medhjelper/sykepleier ved legekontoret som del av et lokalt diabetesteam.
levevaner (fysisk aktivitet, røyking, vektendring, stressbelastning, søvn osv.), se kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
medikamentbruk
psykisk helse og egne ressurser nødvendig for mestring av sykdommen, se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes, og særlig anbefalingen Nyttige spørsmål når pasienten får diagnosen diabetes type 1 eller 2
obstruktiv søvnapne (ca 70% av pasienter med diabetes (type 2) har OSA) - viktig med diagnostikk og behandling (henvisning til søvnregistrering og evt. CPAP)
spørsmål om snorking (komparentopplysninger om pustestopp), slitenhet/søvnighet i løpet av dagen, morgenhodepine, munntørrhet
ved diabetes type 1: andre autoimmune sykdommer som tyreoideasykdommer, cøliaki, binyrebarksvikt og vitamin B12-mangel
Klinisk undersøkelse
Det bør gjøres en vanlig klinisk undersøkelse. Undersøk spesielt:
undersøkelse av føtter, se kapittelet Diabetisk fot og nevropati, anbefalingen Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår.
tilleggsundersøkelser ved mistanke om infeksjoner/annen bakenforliggende sykdom
S-lipider (totalkolesterol, HDL- og LDL- kolesterol, fastende triglyserider)
estimert GFR
urinundersøkelse (glukose, teststrimler for nitrit og leukocytter og urin-albumin/kreatinin-ratio, U-AKR), se kapittelet Nyresykdom ved diabetes, anbefalingen Laboratorieprøver for kontroll av nyrefunksjon (eGFR og u-AKR), henvisning til spesialisthelsetjenesten og forsiktighetsregler ved lav GFR.
EKG (Hos pasienter > 50 år eller ved høy risiko for hjerte- og karsykdom kan et baseline-EKG ved nyoppdaget diabetes være nyttig)
ev. tilleggsundersøkelser med tanke på bakenforliggende sykdom
Henvisning til regelmessige netthinneundersøkelser i spesialisthelsetjenesten
Siden retinopati kan foreligge allerede ved diagnosetidspunktet (5-15 %), bør alle pasienter med nyoppdaget diabetes type 2 henvises til regelmessige netthinnefotografering (ved diagnosetidspunktet). Pasienter med diabetes type 1 bør henvises etter 5 års diabetesvarighet, barn henvises første gang ved 10 års alder. Se kapittel Retinopati og regelmessig netthinneundersøkelse ved diabetes.
Influensavaksine
Voksne og barn med diabetes type 1 og 2 er blant de som regnes å ha særskilt risiko for komplikasjoner ved en influensainfeksjon og Folkehelseinstituttet anbefaler at disse pasientene tilbys årlig influensa-vaksine, se fhi.no.
Behandlingsplan og opplæring
Henvisning til Startkurs
Pasienten har krav på opplæring og legen bør henvise til nærmeste sykehus for deltagelse på Startkurs (se anbefaling Opplæring av nydiagnostiserte pasienter med diabetes i spesialisthelsetjenesten) og eventuelle kommunale tilbud, altså Frisklivssentral og/eller kommunale lærings- og mestringstilbud. Se også Veileder for frisklivssentraler.
Endring av levevaner
For de fleste pasienter med nydiagnostisert diabetes type 2 er det aktuelt med livsstilsendringer, f.eks. røykeslutt for de som røyker, kostholdsendringer, tiltak for å øke fysisk aktivitet og for noen er vektnedgang viktig. Lege og pasienten bør sammen diskutere hva som er viktigst og hvilke målsettinger som er realistiske. For detaljer om endring av levevaner, se kapitlene Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme og Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.
Opplæring i egenmåling av blodsukker inngår som del av Startkurset. For pasienter med nydiagnostisert diabetes type 1, inngår dette som en sentral del av opplæringen i insulinbruk, men for de fleste med nydiagnostisert diabetes type 2, vil det være mindre viktig, da disse pasientene enten starter med kun endring i kosthold og fysisk aktivitet, eller eventuelt med metformin i tillegg. For disse pasientene kan også blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodglukosenivået. Se anbefalingen Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2.
Svangerskap og prevensjon
I utgangspunktet kan alle prevensjonsformer brukes, men sikkerheten vil veie ekstra tungt, da svangerskap som ikke er planlagt kan gi økt risiko for abort og misdannelser. Se kapittelet Svangerskap ved kjent diabetes.
For yngre kvinner som ikke har født, anbefales primært lavdose kombinasjonspille. Ved kjent diabetes type 2, er overvekt og/eller fedme ofte en tilleggsfaktor, og vanlig forsiktighetsregler ved hormonelle prevensjonsmidler og BMI > 30 er gjeldende.
Pasienten trenger grundig informasjon om sykdommen og om hvilken betydning egenbehandling har. Det er viktig å etablere en god behandlingsrelasjon som utgangspunkt for behandlingsplanen og etterfølgelse av behandlingsmål. Se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes, og særlig anbefalingen Nyttige spørsmål når pasienten får diagnosen diabetes type 1 eller 2
Personer med diabetes er 2-4 ganger mer utsatt for periodontale sykdommer (= fellesbetegnelse på sykdommer i tennenes festeapparat i kjeven) sammenlignet med normalbefolkningen og når periodontitten oppstår vil dette kunne gi en dårlige regulert diabetes med økt HbA1c. Det er derfor viktig at personer med diabetes har god tannhygiene og de bør også følges opp med regelmessige kontroller hos tannlege. Diabetes utløser ikke rett til dekning av utgifter til tannbehandling fra Helfo. Etter folketrygdloven § 5-6 ytes det stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling utført av tannlege ved opplistede tilstander/tilfeller. Dette vurderes for hver pasient.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Alle nydiagnostiserte pasienter med diabetes har rett til god opplæring for eksempel gjennom et startkurs. Fastlegen skal informere pasienten og tilby henvisning til et slikt kurs på nærmeste sykehus.
Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å tilby opplæring i grupper. Opplæringen skjer som oftest i regi av Lærings- og mestringssentrene. Denne opplæringen kommer i tillegg til kontinuerlig individuell oppfølging i regi av det tverrfaglig kompetanseteamet (diabetesteam).
Spesialisthelsetjenesten er hovedansvarlig for opplæring av pasienter og pårørende, men primærhelsetjenesten er også en viktig arena for opplæring, særlig den individuelle.
Etablering av lærings- og mestringssentra (LMS) er en oppfølging av sykehusenes satsing på lærings- og informasjonsformidling. Sentrene skal være et supplement til den pasientopplæringen som må pågå kontinuerlig på sykehusene og i primærhelsetjenesten. Planlegging, gjennomføring og evaluering bør skje i et samarbeid mellom fagpersoner og brukere. Gode læringstilbud krever både fagkompetanse og brukerkompetanse (likemannsarbeid) - sistnevnte er særskilt viktig i møte med personer med innvandrerbakgrunn der tilpasning til både annet språk og kultur er viktig for best mulig opplæring og mestring.
I tillegg til den kontinuerlige veiledningen som skjer individuelt bør personer med diabetes tilbys opplæring i grupper. De fleste lærings- og mestringssentre og/eller sykehusenes diabetesteam har startkurs for diabetes type 1 og type 2. Henvisning fra lege er nødvendig. Lærings- og mestringssentre har egne hjemmesider og mange har informasjon om kurstilbudene på nettet. Det nasjonale LMS ved Aker Universitetssykehus har lenker til alle LMS (mestring.no).
I tillegg til startkusene er det behov for organisering av ytterligere opplæringstiltak med ulikt fokus og for ulike målgrupper. Her kan nevnes røykeavvenningskurs, vektreduksjonskurs, trimgrupper, grupper for personer med cøliaki eller andre tilleggslidelser, kurs for ungdom, foreldre osv. Opplæring i grupper bør være både problemorientert (teoretisk og praktisk opplæring) og emosjonsorientert (fokus på psykososiale aspekter knyttet til det å leve med diabetes) (Peyrot M, 2007). Se også kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.
Mål og målgruppe avgjør hva som skal tillegges størst vekt. All opplæring må tilpasses alder, type diabetes og behandlingsform. Man må huske at evnen til å lære kan være påvirket i en fase der personen er preget av sjokk etter å ha fått en kronisk sykdom. Faren for feillæring er også stor og det er derfor viktig at man hele tiden sjekker at budskapet er forstått. Mengden kunnskap bør begrenses til det helt nødvendige i startfasen.
vurdering av sammenhengen mellom fysisk aktivitet, karbohydratinnhold i kosten og insulindosering, og sammenhengen mellom følelsesmessige reaksjoner/stress og insulinbehov.
forebygging og behandling av akutte komplikasjoner (føling, hypoglykemier og eventuelt ketoacidose)
hvordan håndtere insulindoseringsfeil (atferds- og følelsesmessig)
Spesielt for barn
barn med kronisk sykdom
diabetes i barnehage og skole
opplæringspenger
hjelpestønad
Den praktiske opplæringen omfatter:
egenmåling av blodglukose (og eventuelt urintesting på ketoner)
injeksjonsteknikk ved insulinbehandling (se kapittel "Medikamentell blodsukkersenkende behandling" - Insulinbehandling og egenmåling)
Undervisningens intensitet og omfang må tilpasses pasientens alder, modenhet og mottakelighet. Man må gi omsorg og diskutere de psykologiske aspekter ved å ha fått en kronisk sykdom.
Spesialisthelsetjenestens plikt til å drive opplæring av pasienter og pårørende er lovfestet i Lov om Spesialisthelsetjenesten, § 3-8; Sykehusenes oppgaver. Det vil i praksis si at alle pasienter med nyoppdaget diabetes har krav på grunnleggende opplæring om sykdommen, det vil si et Startkurs.
I tillegg til å være lovfestet, er det også veldokumentert at god og grunnleggende opplæring i egen sykdom (og særlig ved en kronisk, livslang sykdom) reduserer uheldige utfall som senkomplikasjoner, i tillegg til å bedre funksjon og styrke mestringsfølelsen (Rygg LØ, 2012)
31.
Lov om Spesialisthelsetjenesten, § 3-8: Sykehusenes oppgaver.
34.
Peyrot M, Rubin R: "Behavioral and psychosocial interventions in diabetes: a conceptual review." Diabetes Care. 2007 Oct;30(10):2433-40.
35. Rygg LØ et al.
"Efficacy of ongoing group based diabetes selfmanagement education for patients with type 2 diabetes mellitus. A randomised controlled trial". Patient Educ Couns. 2012 Jan. 86. 1. 98-105.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Fastlegen bør gjennomføre en utvidet årlig kontroll (Årskontrollen), som er en utvidet konsultasjon for å:
kartlegge risiko for og eventuelle tegn til makro- og mikrovaskulære komplikasjoner.
vurdere, i samråd med pasienten, om de individuelle behandlingsmålene eller behandlingsplanen bør justeres.
kartlegge psykisk helse og diabetesrelaterte psykososiale problemer
Bruk av strukturert, elektronisk diabetesskjema / journalmal anbefales for å sikre at alle elementene som skal inngå i den årlige kontrollen blir gjennomgått. NOKLUS diabetesskjema er eksempel på et slikt skjema, se Praktisk.
I allmennpraksis vil årskontrollen ofte være mer omfattende enn en vanlig konsultasjonstime gir tid til. Mulige løsninger er å sette opp en dobbelttime eller fordele kontrollen på flere enkeltkonsultasjoner. Noen legekontorer har god erfaring med egne diabetesdager. Man kan også bruke sykepleier eller annet hjelpepersonell på legekontoret til deler av årskontrollen, enten deler av rutinekontrollene (f.eks. fotkontroll, herunder monofilament m.m.) eller opplæring som er mer tidkrevende (bruk av insulin eller råd om endring av levevaner (konkrete kostråd, kostanamnese, konkrete råd om fysisk aktivitet og veiing/måling).
NOKLUS diabetesskjema (noklus.no) kan forenkle og systematisere oppfølgingen av personer med diabetes. Det gir også mulighet til å få en oversikt over kvaliteten på diabetesbehandlingen på henholdsvis lege- og legesenter og avdelingsnivå. Bruk av skjemaet er også viktig for å rapportere data til Norsk Diabetesregister for voksne. Bruk av skjemaet og innsending av data til Norsk diabetesregister for voksne utløser takst 100/105.
metabolsk kontroll (HbA1c og vurdering av egenmålinger)
undersøkelse av urin med tanke på albuminuri, U-AKR; moderat (tidligere kalt mikroalbuminuri, AKR 3 -30) og betydelig forhøyet (tidligere kalt makroalbuminuri, AKR > 30 (se egen anbefaling i kapittelet Nyresykdom ved diabetes)
Risiko for psykiske problemer inkludert spiseforstyrrelser (se kapittel Psykiske lidelser og diabetes)
undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis)
undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) - se kapittel om Diabetisk fot og nevropati for praktisk gjennomføring av testen
sjekk pasientens sko
vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati
Se kapittelet Diabetisk fot og nevropati, anbefalingen Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår.
Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og U-AKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for forebygging av senkomplikasjoner.
Ved insulinbruk
undersøkelse av injeksjonssteder
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Intervallene mellom legekonsultasjonene bør tilpasses pasientens behov og kliniske situasjon, og avtales med pasienten som del av behandlingsplanen.
I situasjoner med somatisk eller psykisk tilleggssykdom, vanskelig livssituasjon, endring av medikamenter (eller doser) eller like etter at diagnosen er stilt, kan det være behov for hyppige planlagte kontroller.
Ved godt regulert diabetes foreslås det én kontroll mellom årskontrollen, se egen anbefaling for Årskontrollen.
Den kliniske situasjonen og den avtalte behandlingsplanen avgjør hva som tas opp på rutinekontrollene.
Organisering av kontrollrutiner
Ved en del fastlegekontorer deltar én eller flere medarbeidere aktivt i diabetesomsorgen med opplæring i egenmåling, bruk av insulin og råd om endring av levevaner. De kan også gjennomføre noen av rutinekontrollene eller elementer i årskontrollen.
Det er også viktig å ha et forfallssystem for å innkalle pasienter som ikke har møtt til kontroll. Noen legekontorer har egne diabetesdager, eventuelt med gruppeundervisning.
Bruk av et diabetesskjema (for eksempel Noklus diabetesskjema i primærhelsetjenesten) eller tilsvarende papirjournal er nyttig for å sikre struktur og oversikt over egen diabetespopulasjon.
Pasienter med dårlig regulert diabetes type 2
Selv om oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen, er det viktig med god samhandling med spesialisthelsetjenesten for diabetes type 2-pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom. Disse bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (ofte referert til som 'diabetesteam') i spesialisthelsetjenesten, jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi.
Som ledd i Samhandlingsreformen foreligger det avtalesystemer og samarbeidsavtaler som klargjør rollefordeling og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og slike avtaler finnes også på lokalt nivå for den enkelte kommune i samhandling med sitt tilhørende HF. Se også anbefalingen Behandlingsansvar og samhandling ved diabetes.
36.
Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, IS-1709 (2009).