Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Oppfølgingsplanen bør tilpasses den enkelte pasientens behandling, sykdomsfase og behov.
Ved oppstart eller skifte av sykdomsmodulerende behandling er oppfølging av bivirkninger i de første tre til seks månedene særlig viktig. Oppfølgingen tilpasses behandlingsvalget og kan gjøres gjennom avtaler om lavterskeltilbud for kontakt med MS-sykepleier.
De første årene med ny behandling anbefales halvårlige kontroller hos behandlende nevrolog eller alternerende hos MS-sykepleier og nevrolog.
Anbefalingen gjelder også pasienter som ikke bruker sykdomsmodulerende behandling, se "praktisk" for nærmere beskrivelse.
Etter lengre tid (tre-fem år) med stabil sykdom, kan kontrollintervallene utvides basert på individuell vurdering.
Kontrollene bør registreres i Norsk MS-register og biobank, se egen anbefaling.
Utover avtalte kontroller, bør det legges til rette slik at det er enkelt for pasientene å ta kontakt med nevrologisk poliklinikk ved behov.
Tilstreb kontinuitet i oppfølgingen, slik at samme MS-sykepleier og nevrolog følger pasienten over lengre tid. Et alternativ er å etablere et koordinert MS-team som gir samme informasjon og oppfølging.
Oppfølging av pasienter som ikke starter sykdomsmodulerende behandling Som hovedregel starter pasienter med inflammatorisk sykdomsaktivitet med sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. I særlige tilfeller hvor dette ikke gjennomføres, er systematisk oppfølging viktig. Pasienter med RRMS, SPMS, PPMS eller CIS som ikke starter sykdomsmodulerende behandling, følges opp med ny klinisk- og MR-undersøkelse i spesialisthelsetjenesten etter 6 og 12 måneder, og deretter årlig i opptil 5 år. Ved klinisk eller MR-holdepunkt for sykdomsaktivitet vurderes oppstart med sykdomsmodulerende behandling som for pasienter med nydiagnostisert MS. Etter 5 år kan videre kontrollintervaller forlenges etter individuell vurdering for pasienter med RRMS, SPMS og PPMS. For pasienter med CIS kan videre oppfølging skje ved at fastlege eventuelt henviser til ny vurdering ved kliniske tegn til nevrologiske symptomer.
Skifte av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling Skifte av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling kan medføre økt risiko for sykdomsaktivitet. Skifte av behandling planlegges derfor godt, slik at perioden fra seponering av pågående behandling til oppstart av ny behandling blir så kort som mulig. For pasienter som har god sykdomskontroll under annen behandling, anbefaler en som hovedregel å ikke skifte til høyeffektiv behandling. Ved skifte fra legemidler som gir risiko for rebound effekt (S1P-modulatorer og Natalizumab) velges høyeffektive legemidler med rask innsettende effekt (monoklonale antistoffer, som anti-CD20 antistoffer, eller eventuelt natalizumab).
Skifte av behandling grunnet bivirkninger Sykdomsmodulerende legemiddelbehandling som gir plagsomme eller alvorlige bivirkninger, erstattes med et høyeffektivt legemiddel med forventet gunstigere bivirkningsrisikoprofil.
Skifte av behandling grunnet ny sykdomsaktivitet Pasienter som mottar annen sykdomsmodulerende legemiddelbehandling og som opplever ny sykdomsaktivitet, bytter til høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. For pasienter som allerede mottar høyeffektiv sykdomsmodulerende legemiddelbehandling og som opplever ny sykdomsaktivitet, er terskelen for skifte høyere på grunn av færre andre behandlingsalternativer. Ved skifte byttes det til annen høyeffektiv behandling som forventes å gi bedre sykdomskontroll.
Ved skifte av sykdomsmodulerende legemiddelbehandling gjøres en re-baseline MR undersøkelse etter 3-6 måneder.
Ved betydelig sykdomsaktivitet vurderes utprøvende behandling, se eget avsnitt nedenfor.
Avslutning av sykdomsmodulerende behandling Vurder avslutning av sykdomsmodulerende behandling ved:
langvarig progressiv sykdom med betydelig funksjonssvikt over flere år uten tegn til inflammatorisk sykdomsaktivitet målt ved kliniske attakker eller påvisning av kontrastladende lesjoner eller nye T2-lesjoner ved MR-undersøkelse
betydelige bivirkninger der skifte av legemiddel ikke er mulig
En randomisert studie av pasienter med RRMS med gjennomsnittsalder 52 år ble stoppet av forskningsetisk komite i Nederland på grunn av høy forekomst av attakk eller MR-aktivitet i gruppen som seponerte behandlingen (26,7% mot 2,3% av de som kontinuerte behandlingen)(Coerver et al., 2023). Behandlingsavslutning kan vurderes hos eldre stabile pasienter, men det er ikke etablert generell aldersgrense – se avsnitt om problemstillinger med kunnskapsmangler.
Ved tilsynelatende langsom sekundær progresjon uten kliniske attakker etter langvarig sykdomsmodulering, er hovedregelen at behandlingen ikke seponeres. Dette gjelder særlig hos yngre pasienter (<50 år), som gjennomgående har større risiko for attakker enn eldre pasienter. Med økende alder avtar risikoen for inflammatorisk sykdomsaktivitet. Derved avtar også nytten av behandlingen, mens risikoen for komplikasjoner knyttet til langvarig immunsuppresjon øker, særlig hos pasienter med høy invaliditet og eventuelt komorbiditet. Behovet for vedvarende behandling med anti-CD20 antistoffer hos slike pasienter vurderes nøye. Seponering av natalizumab og S1P-modulatorer er forbundet med betydelig fare for kraftige attakker både hos eldre og yngre pasienter, spesielt dersom pasienten hadde stor sykdomsaktivitet før oppstart av behandlingen.
Ved enhver seponering av immunmodulerende behandling, og særlig av natalizumab og S1P-modulaotrer, kreves stor varsomhet og tett oppfølging med klinisk vurdering supplert med MR-undersøkelser for å avdekke eventuell reaktivering av inflammatorisk sykdom med nye attakker eller ny MR-aktivitet. Det er holdepunkter for at behandling med et anti-CD20 i en overgangsperiode etter avslutning av natalizumab og S1P-modulatorer reduserer risikoen for ny sykdomsaktivitet (rebound) (Alping et al., 2016; Nygaard et al., 2022; Zhu et al., 2023). Slik overgangsbehandling vil særlig være aktuelt hos pasienter som hadde uttalt inflammatorisk sykdomsaktivitet før oppstart med natalizumab eller S1P-modulator, og som av den grunn har stor risiko for reaktivering av inflammatorisk sykdomsaktivitet.
Problemstillinger med kunnskapsmangler Risikoen for attakker og ny MR-aktivitet avtar med alderen, og derved også den potensielle nytten av behandlingen. Det er imidlertid ikke etablert noen aldersgrense for når behandlingen eventuelt bør avsluttes. En studie av overveiende yngre pasienter (gjennomsnittsalder 45 år) som seponerte ikke-høyeffektiv behandling etter minst 5 år stabil sykdom uten nye attakk eller nye MR-lesjoner, rapporterte om attakker eller MR-aktivitet hos 53% av pasientene som var yngre enn 45 år og 7,7% av pasientene eldre enn 55 år (Coerver et al., 2023).
I en randomisert kontrollert studie av klinisk stabile eldre pasienter >55 år (gjennomsnitt 62 år) som hovedsakelig brukte ikke-høyeffektiv behandling, fikk 16 av 132 (12,2%) pasienter som avsluttet behandlingen attakk eller MR aktivitet, mot 6 av 128 (4,7%) pasienter som fortsatte behandlingen (Corboy et al., 2023). Det var ikke forskjell i andelen som fikk EDSS-forverring.
Det pågår en diskusjon om hvor lenge en kan bruke anti-CDSe unntaksordning for enkeltpasienter i Nye metoder.20 antistoffer uten uheldige langtidsbivirkninger. Dette kan se ut til å variere i forhold til alder og funksjonsnivå hos pasientene. Foreløpige data indikerer at det er økt risiko for infeksjoner over tid, men samtidig er det vist at denne risikoen er lav. Det pågår studier som undersøker om forlengelse av doseintervaller bevarer effekten og gir lavere forekomst av bivirkninger og infeksjoner.
Vi har også begrenset kunnskap om hva som kan defineres som «eldre» pasienter med lavere behov for høyeffektive legemidler og eventuell høyere risiko for komplikasjoner ved bruk av disse.
Stamcellebehandling Autolog stamcelletransplantasjon er til vurdering i Nye Metoder, og regnes som utprøvende behandling (se nedenfor) i Norge. Metoden ble meldt inn for vurdering i Nye metoder i 2014, og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten utarbeidet en fullstendig metodevurdering (Giske et al., 2015). Beslutningsforum vedtok i 2016 at "Alle pasienter som får tilbud i Norge om autolog stamcelletransplantasjon ved multippel sklerose skal være omfattet av et vitenskapelig studium".
Studien RAM-MS gjennomføres i regi av Haukeland universitetssjukehus, med rekruttering fra hele Norge. Studien rekrutterer fortsatt og vil sannsynligvis være fullinkludert i løpet av våren 2024. Inklusjonskriteriene er attakkvis MS og MR-bekreftet attakk under pågående MS-behandling. Det er videre krav om alder mellom 18-50 år og EDSS mellom 0 og 5,5.
For pasienter som ikke oppfyller kriteriene for inklusjon i studien, kan det på individuelt grunnlag vurderes om autolog stamcelletransplantasjon likevel kan være aktuelt. Se unntaksordning for enkeltpasienter i Nye metoder.
I 2021 ble stamcellebehandling igjen tatt opp i Nye metoder. FHI utarbeidet da en kartleggingsundersøkelse over ny dokumentasjon. Konklusjonen i Bestillerforum ble at det ikke hadde tilkommet store og gode observasjonsstudier, og saken gikk ikke videre til Beslutningsforum.
Mer informasjon Om utprøvende behandling:For pasienter hvor en ikke oppnår sykdomskontroll med etablert behandling, kan man vurdere utprøvende behandling. Både legemidler og autolog stamcelle-transplantasjon kan være aktuelle metoder for utprøvende behandling. Les mer:
Tall fra MS-registeret tyder på at tilbudet om oppfølgingskontroller varierer (Aarseth et al 2021). MS-registeret inneholder tre kvalitetsindikatorer som registreres på pasientenes polikliniske kontroller. Sykdomsaktivitet og funksjon ved MS evalueres ved:
Andel MS-pasienter med oppdatert attakkstatus siste år
Andel MS-pasienter med regelmessig MR undersøkelse
Andel MS-pasienter med oppdatert funksjonsskår siste år
Tallene er imidlertid preget av lav dekningsgrad, lav måloppnåelse og stor spredning. Klinisk erfaring og brukererfaringer tilsier også at det er uønsket variasjon i tilbudet.
I tidligere utgave av retningslinjen var teksten om oppfølging en del av "praktisk informasjon" i anbefalingen om sykdomsmodulerende legemiddelbehandling. I arbeidet med denne utgaven ble det identifisert et behov for en egen anbefaling om oppfølging, slik at pasienter med multippel sklerose (MS) følges opp etter en avtalt oppfølgingsplan tilpasset sykdomsfase og behandling, og at dette er mest mulig likt ved alle nevrologiske avdelinger.
Anbefalingen er hovedsakelig basert på klinisk erfaring og praksis, samt brukererfaring. Den støtter seg også på anbefalinger fra European Medicines Agency (EMA) for oppfølging av de enkelte legemidlene for sykdomsmodulerende behandling og på internasjonal konsensus (Hobart et al., 2019). Det er ikke søkt etter litteratur for denne anbefalingen, og det er derfor knyttet usikkerhet til dokumentasjonen for anbefalingen. Punktet om forlengelse av intervall mellom MR-kontroller er basert på en klinisk retningslinje gitt ut av Magnetic Resonance Imaging in MS (MAGNIMS), Consortium of MS Centers (CMSC), and North American Imaging in MS Cooperative (NAIMS) (Wattjes et al., 2021).
Detaljert innhold i en oppfølgingsplan tilpasses den enkelte pasient, og oppgavene kan fordeles mellom lege og sykepleier. Omfanget av tiltakene i anbefalingen er ikke endret fra forrige utgave av retningslinjen, så den bør ikke samlet medføre økt ressursbruk. Systematisk bruk av oppfølgingsplan kan bidra til økt liket i tilbudet til pasienter med multippel sklerose.
Aarseth, J. H.,
Smedal, T.,
Skår, A. B.,
Wergeland, S.
(2021).Norsk Multippel Sklerose register og biobank. Årsrapport 2020.Hentet fra https://helse-bergen.no/seksjon/MS-register_og_biobank/Documents/Norsk_MS_register_%C3%85rsrapport_2020_v15_06_2021.pdf
Alping, P.,
Frisell, T.,
Novakova, L.,
Islam-Jakobsson, P.,
Salzer, J.,
Björck, A.,
Axelsson, M.,
Malmeström, C.,
... Piehl, F.
(2016).Rituximab versus fingolimod after natalizumab in multiple sclerosis patients.Annals of Neurology,79(6), 950-8.
Corboy, J. R.,
Fox, R. J.,
Kister, I.,
Cutter, G. R.,
Morgan, C. J.,
Seale, R.,
Engebretson, E.,
Gustafson, T.,
... investigators, D.
(2023).Risk of new disease activity in patients with multiple sclerosis who continue or discontinue disease-modifying therapies (DISCOMS): a multicentre, randomised, single-blind, phase 4, non-inferiority trial.Lancet Neurology,22(7), 568-577.
Giske, L.,
Lauvrak, V.,
Stoinska-Schneider, A.,
Frønsdal, K.,
Kvamme, M.,
Ormstad, S.,
Fure, B.
(2015).Autolog hematopoietisk stamcelletransplantasjon ved multippel skleroseOslo:Folkehelseinstituttet.Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2015/autolog-hematopoietisk-stamcelletransplantasjon-ved-multippel-sklerose/
Hobart, J.,
Bowen, A.,
Pepper, G.,
Crofts, H.,
Eberhard, L.,
Berger, T.,
Boyko, A.,
Boz, C.,
... Giovannoni, G.
(2019).International consensus on quality standards for brain health-focused care in multiple sclerosis.Multiple Sclerosis,25(13), 1809-1818.
Nygaard, G. O.,
Torgauten, H.,
Skattebol, L.,
Hogestol, E. A.,
Sowa, P.,
Myhr, K. M.,
Torkildsen, O.,
& Celius, E. G.
(2022).Risk of fingolimod rebound after switching to cladribine or rituximab in multiple sclerosis.Multiple Sclerosis and Related Disorders,62, 103812.
Wattjes, M. P.,
Ciccarelli, O.,
Reich, D. S.,
Banwell, B.,
de Stefano, N.,
Enzinger, C.,
Fazekas, F.,
Filippi, M.,
... Rovira, À.
(2021).2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis.Lancet Neurology,20(8), 653-670.
Zhu, C.,
Kalincik, T.,
Horakova, D.,
Zhou, Z.,
Buzzard, K.,
Skibina, O.,
Alroughani, R.,
Izquierdo, G.,
... Group, M. S. S.
(2023).Comparison Between Dimethyl Fumarate, Fingolimod, and Ocrelizumab After Natalizumab Cessation.JAMA Neurol,80(7), 739-748.