I prinsippet er det de samme områder som må kartlegges hos voksne som henvises til spesialisthelsetjenesten med spørsmål om ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse som for barn og ungdom. Verktøyene vil være noe forskjellige og tilpasset endringer i symptomatologi for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, aktuelle differensialdiagnostiske tilstander og aktuelle tilleggslidelser. Dessuten må det ofte gjøres en innsats for å få frem opplysninger om atferd i barnealder, skoleprestasjoner og annet som er relevant for å klarlegge debutalder.
Utredningen vil primært kartlegge atferden over tid for å se om atferdskarakteristika stemmer med beskrivelsen av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. En utredning må også inkludere kartlegging av andre årsaker/tilstander som kan være bedre forklaringer på hyperaktivitet, impulsivitet og/eller konsentrasjonsproblemer, såkalte differensialdiagnoser. Kartlegging må også gjøres av eventuelle andre samtidige lidelser /tilleggstilstander. Ved diagnostisering baserer man seg på utviklingshistorien, symptomer i ulike situasjoner og grad av funksjonsnedsettelse. Til hjelp har man ulike intervjuskjemaer, normerte sjekklister, tester og observasjon i forskjellige situasjoner.
Hos voksne kan det være vanskeligere for fastlege eller andre å vurdere om symptomer/ vansker med konsentrasjonsproblemer, impulsivitet og hyperaktivitet peker mot diagnosen ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse eller ikke. Symptomene kan være mindre uttalte, måten symptomene viser seg på kan være forskjellig fra slik de er hos barn og ungdom, og forekomsten av andre samtidige tilstander som kan gi konsentrasjonsproblemer og hyperaktivitet, er høy (Barkley, 2005; Aanonsen (red.), 2000).
Tolkning og forståelse av symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse hos voksne er mer avhengig av forholdene rundt personen og stiller andre krav til innhenting av informasjon, symptomvurdering og dokumentasjon enn hos barn og ungdom (Barkley, 2005; Aanonsen (red.), 2000).
De diagnostiske kriteriene for ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse er utarbeidet for symptomer i barnealder. Flere symptomer kan være til stede i voksen alder, men ikke alltid fullt ut, slik at ikke alle kriteriene for diagnosen er oppfylt. Justeringer av kriterier i DSM-5 vil i noe grad ivareta dette. Studier viser at noen voksne kan «vokse av seg » symptomene, men at symptomer på ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse og funksjonsvansker også kan vedvare (Barkley et al, 2008).
Hos voksne vil tilleggsinformasjon fra pårørende, inklusiv foreldre med tanke på atferd i barnealder, fra arbeidskollegaer og andre aktuelle personer være viktig (Barkley, 2005; Aanonsen (red.), 2000). Det kan være relevant å skaffe informasjon fra helsestasjon, PPT, lærer og andre. For vurderinger av ADHD-symptomer er det viktig å kartlegge symptomene bredt slik de blir rapportert av personen selv, pårørende og andre. Her kan det benyttes standardiserte spørreskjemaer. Det mest brukte spørreskjema for voksne er screeningverktøyet Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS), som finnes i to versjoner, med 6 eller 18 spørsmål (Kessler et al, 2005). Det er viktig å være klar over at høy skåre på ASRS kan finnes ved mange ulike psykiske lidelser og somatiske tilstander.
Utviklingshistorie
I samtale(r) innhentes opplysninger om utvikling, atferdskarakteristika, sykdommer, belastninger og annet. Det er ønskelig at nære pårørende også gir informasjon.
De samme forhold som hos barn/ungdom kan være relevant å få kartlagt både med tanke på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og andre vansker. Innholdet i en slik kartlegging vil tilsvare det som inngår i ordinær utredning av psykiske vansker.
Spørreskjemaer
Det kan være aktuelt å bruke spørreskjemaer for å kartlegge symptomer på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og andre tilstander. Spørreskjemaene vil enten være spesifikke i forhold til atferdskarakteristika ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse eller generelle for å dekke også flere problemområder/tilstander. De vil kunne gi informasjon fra flere informanter (personen selv, pårørende og andre) på mange områder. De kan også brukes til å følge tilstanden over tid. Spesifikke spørreskjemaer for ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er også nyttige i vurderinger av effekt av behandlingstiltak. De kan ikke brukes diagnostisk, men kan inngå i den samlede diagnostiske vurderingen. Det er nyttig å bruke spørreskjema for å registrere symptomer på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse i forbindelse med diagnostisk kartlegging og senere i oppfølgingen.
Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innen rammen for «god klinisk praksis» og innenfor de rettighetsrammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data. Private aktører er også ansvarlig for å følge norsk lov ved innsamling og lagring av data.
Blant de diagnosespesifikke spørreskjemaer er Adult ADHD Self Report Scale, 1.1 (ASRS), blant de mest brukte for voksne (Kessler et al, 2005). Skjema er publisert på Harvards nettsider. Informasjonen som innhentes ved hjelp av spørreskjema, kan brukes til å vurdere behovet for en mer inngående utredningssamtale. ASRS er en symptomsjekkliste som består av en kortversjon (screening) med fire spørsmål om uoppmerksomhet og to om hyperaktivitet og en fullversjon som omfatter alle de 18 symptomene på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Ni symptomer som omhandler oppmerksomhet og ni symptomer som omhandler hyperaktivitet/impulsivitet. Spørsmålene skåres «Aldri», «Sjelden», «I blant», «Ofte» og «Svært ofte». ASRS er brukt i flere norske studier, og det er gjort en vurdering av instrumentets psykometriske egenskaper (Kornør et al, 2011).
Andre spørreskjemaer som er oversatt til norsk og har vært brukt ved utredning av voksne med spørsmål om ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse er:
- Wender Utah Rating Scale (WURS) - for ADHD hos voksne.
- Brown Attention-Deficit Disorder Scales (Brown ADD Scales).
- «Behavior Rating Inventory of Executive Function» (BRIEF-A) er et standardisert spørreskjema for bedømming av eksekutive funksjoner (Roth RM et al, 2013).
Det finnes ulike spørreskjemaer om psykiske symptomer hos voksne som kan være aktuelt å benytte i kartlegging av spørsmål knyttet til ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, differensialdiagnostiske tilstander og komorbide tilstander.
Kartlegging av ferdigheter/testing
Som for barn og ungdom vil det også hos voksne kunne være aktuelt med psykologisk testing for å kartlegge best mulig ulike funksjonsområder og avdekke eventuelle vansker. Det kan være aktuelt å teste voksne med evnetest og andre nevropsykologiske tester av ferdigheter på ulike områder.
Psykiatrisk diagnostisk intervju
I et diagnostisk intervju stilles spørsmål om alle aktuelle eller de mest aktuelle diagnoser. Intervjuet gjøres av trenet fagperson som vurderer om kriterier for ulike diagnoser er til stede. I dette inngår vurdering av symptomer, varighet, omfang, innvirkning på funksjon og annet. Intervjuet kan gjøres med pasienten sammen med pårørende, eller hver for seg. Et diagnostisk intervju gir informasjon for å gjøre en faglig vurdering av om kriterier for diagnosen ADHD er til stede, om det er aktuelle differensialdiagnoser og om det er tilleggstilstander.
Det er flere diagnostiske intervjuer som er oversatt til norsk og prøvd ut i norske studier som er aktuelle i utredning av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Blant disse er:
- DIVA-5 (Diagnostisk intervju for utredning av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse hos voksne) (DIVA stiftelse, 2020). Dette er basert på DSM-5-kriteriene. Intervjuet inneholder en liste over vanlige, realistiske eksempler på både nåværende og tidligere atferd (i barndommen). Det er også gitt eksempler på typer av funksjonsnedsettelse som ofte er knyttet til symptomene på fem områder av dagliglivet: arbeid og utdanning, relasjoner og familieliv, sosial kontakt, fritid og hobbyer, selvfølelse, selvtillit og selvbilde.
- Structured Clinical Interview for DSM-5 disorders (SCID-5-KV)
- PRISM-5 kan være nyttig der det også er spørsmål om rus/rusmisbruk.
Medisinsk vurdering
Det er flere sykdommer eller tilstander som kan gi hyperaktivitet eller konsentrasjonsproblemer. De viktigste er:
- Nevrologiske sykdommer inklusive epilepsier.
- Medisinske syndromer/genetiske sykdommer
- Sanseforstyrrelser/sansedefekter.
Som ledd i utredning med spørsmål om ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse må det gjøres en medisinsk vurdering av legespesialist hvis dette ikke er gjort av fastlegen. Det må tas stilling til om det skal gjøres en orienterende nevrologisk undersøkelse. Ut fra medisinsk vurdering/undersøkelse skal det vurderes om det er indikasjon for videre medisinske undersøkelser som EEG, MR/CT av hjernen, blodprøver eller annet.
Andre undersøkelser
Det må gjøres en individuell vurdering av om det er behov for andre undersøkelser som ledd i den diagnostiske kartleggingen.
Ved vurderinger av differensialdiagnoser/tilleggslidelser kan det være aktuelt med supplerende spørreskjema, intervjuer og observasjoner.
Ulike instrumenter for å måle den voksnes (som for barn og unge) aktivtetsnivå er av og til brukt, eventuelt andre tilstander ved behov.
Vurdering av funksjonsvansker
I diagnosekriterier for Hyperkinetisk forstyrrelse (Verdens helseorganisasjon, 1992) og for AD/HD (American Psychiatric Association, 2013) er det et krav at symptomene har en uheldig innvirkning på funksjonen i hverdagen. En diagnostisk kartlegging må derfor også inkludere vurdering av grad av funksjonssvikt.
Funksjonsvanskene vil ofte vise seg på ulike områder. En får best frem vanskene ved å spørre om dagligdagse situasjoner. Grad av funksjonssvikt kan vurderes gjennom spørsmål som stilles i et diagnostisk intervju.
Det har vært benyttet ulike mål for global vurdering av funksjonsvansker. Weiss Functional Impairment Rating Scale – Self Report (WFIRS-S) har vært i bruk på voksne med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse som hjelpemiddel for å vurdere funksjonsvansker i hverdagen.
Referanser
Aanonsen N, red. ADHD (2000). Diagnose, klinikk og behandling hos voksne. Gyldendal akademisk.
American Psyciathric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fifth Edition. Washington, DC.
Barkley R, Murphy K, Fischer M. (2008). ADHD in adults: what the science says. New York: Guildford Press.
Barkley R. (2005). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 3rd edition: Guilford Press.
DIVA stiftelse (2020). DIVA-5 (Diagnostisk intervju for utredning av ADHD hos voksne). Norsk utgave.
Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, et al. (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med; 35(2):245-56.
Kornør H, Hysing M. (2011). Måleegenskaper ved den norske versjonen av Adult ADHD Self Report Scale, 1.1 (ASRS). PsykTestBARN; (1):6.
Roth R, Lance C, Isquith P, Fischer A, Giancola P. (2013). Confirmatory factor analysis of the Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult version in healthy adults and application to attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Clin Neuropsychol; 28(5):425-34.
World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Norsk utgave 1999. Geneva.