1. Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes

Måling og analyse av HbA1c

Blodprøve til analyse av HbA1c til diagnostikk av diabetes kan tas når som helst på døgnet og krever ingen spesielle forberedelser av pasienten. Resultatet er normalt et uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene. HbA1c er ratio mellom glykert Hb og totalt Hb, og resultatet gis i mmol glykert HbA1c per mol totalt Hb.

Analyseresultatet vil kunne påvirkes ved endret omsetning av de røde blodlegemene. Ved graviditet, anemi, nylig startet behandling for anemi, kronisk alvorlig nyresykdom (som ved estimert glomerulær filtrasjonsrate <30 mL/min), hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner vil ikke HbA1c-resultatet med sikkerhet kunne tolkes som uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon (Vikøren et al., 2014).

HbA1c øker langsommere enn glukose og bør ikke brukes diagnostisk hvis det er mistanke om rask utvikling av diabetes. Typiske symptomer og funn som ved diabetes og tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L er diagnostisk for diabetes.

For å sikre korrekt diagnostikk og behandling av diabetes stilles det imidlertid krav til analysekvalitet til laboratorier i og utenfor sykehus som utfører HbA1c-analysen.

Les mer om anbefalt analysekvalitet for HbA1c på Noklus sin hjemmeside.

Måling og analyse av glukose fastende eller i forbindelse med glukosebelastning

HbA1c kan ikke brukes som diagnostikum hos alle pasienter. Når HbA1c ikke kan brukes, baserer diagnostikken seg på resultater fra måling av plasma- eller serum-konsentrasjon av fastende glukose eller ved glukosebelastningstest. Ved måling av glukose er den preanalytiske fasen helt sentral fordi glykolysen fortsetter ved henstand etter prøvetaking, noe som fører til at glukosekonsentrasjonen synker. For å sikre korrekt diagnose må nedbryting av glukose etter prøvetaking forhindres i størst mulig grad. Riktig valg av prøvetakingsrør og riktig prøvehåndtering er derfor viktig. NOKLUS anbefaler bruk av egnete prøvetakingsrør og standardisert gjennomføring av glukosebelastning.

Korrekt diagnostikk av diabetes forutsetter også bruk av analyseinstrumenter med god analysekvalitet. Tidligere ble bruk av pasientnære analyseinstrumenter (PNA) frarådet ved diagnostikk pga. for dårlig kvalitet. I de siste årene er PNA-instrumenter blitt videreutviklet og forbedret slik at noen instrumenter kan egne seg til diagnostisk bruk. NOKLUS overvåker kontinuerlig kvaliteten av analyseinstrumenter både ved større laboratorier og ved pasientnære instrumenter og gir anbefaling til analysekvalitet for at noen instrumenter kan brukes til diagnostiske formål.

Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av diabetes på Noklus sin hjemmeside.

Bruk av de tre diagnostiske metodene/prosedyrene

De tre diagnostiske kriteriene kan slå forskjellig ut hos samme pasient. Hvis det måles både HbA1c, fastende glukose og glukose etter belastningstest, er det kun det analyseresultatet som er over diagnostisk grense for diabetes som skal kontrolleres med en ny test i løpet av et par uker.

Diagnosen svangerskapsdiabetes kan kun stilles ved glukosebelastning (ikke Hba1c) (se egne retningslinjer).

Måling av ikke-fastende blodglukose

Måling av blodglukose er en del av utredningen av alle med klassiske symptomer på hyperglykemi, slik som tørste, økt vannlating, vekttap, kløe nedentil, økt infeksjonstendens o.a. Også ved uklare tilstander med diffuse symptomer som slapphet og redusert allmenntilstand bør man måle glukose. Tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L og symptomer og funn som ved diabetes som beskrevet ovenfor er diagnostisk for diabetes.

Ulike diabetestyper og supplerende blodprøver 

Diabetes deles inn i to hovedformer.

Diabetes type 1 karakteriseres av autoimmun destruksjon av de insulinproduserende betacellene i pankreas som igjen fører til insulinmangel.

Ved diabetes type 2 er det en progredierende nedsatt evne til å utskille insulin som vanligvis skyldes insulinresistens. Ca 75-85 % har diabetes type 2.

I tillegg kommer svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje) og diabetes som skyldes spesifikke andre årsaker som monogen diabetes (neonatal diabetes og “maturity-onset diabetes of the young (MODY)), sykdommer i eksokrine pankreas (for eksempel cystisk fibrose og pankreatitt) og diabetes forårsaket av medikamenter eller kjemikalier (for eksempel ved bruk av glukokortikoider) (Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018).

Diabetes type 1 og type 2 er ikke helt homogene ikke-overlappende grupper, men kan sees på som ytterpunkter av et spektrum med en gråsone mellom hvor vi finner «latent autoimmune diabetes of the adult» (LADA) som ved diagnosetidspunktet er positiv for autoimmune markører for betacelledestruksjon, men har høyere insulinproduksjon enn diabetes type 1. LADA vil som regel progrediere til å ligne diabetes type 1.

Det er foreslått en subgruppering av diabetes type 2 som kan bidra til en raskere og bedre tilpasning av behandlingen. Ved å måle fastende glukose, C-peptid, auto-antistoffer mot glutaminsyre dekarboksylase (anti-GAD) samt bruke BMI og alder ved diagnosetidspunkt var det mulig å identifisere fem subgrupper med ulike pasientkarakteristika og risiko for senkomplikasjoner. En gruppe med den mest uttalte insulinresistensen hadde signifikant høyere risiko for diabetisk nyresykdom enn to av de andre gruppene. Gruppen med mest uttalt insulinmangel hadde høyest risiko for å få retinopati. Formelen for å identifisere subgrupper av diabetes type 2 er ennå ikke allment tilgjengelig og resultatene er ikke validerte i studier utenom Sverige og Finland (Ahlqvist E et al, 2018).

Når diagnosen diabetes er stilt, basert på HbA1c eller glukosemålinger, vil en blodprøve med analyse av auto-antistoffer mot insulinproduserende betaceller i pankreas (vanligvis anti-GAD) og fastende C-peptid ved diagnosetidspunktet være nyttig for å klassifisere diabetes som type 1, LADA eller type 2. Diabetes type 1 kjennetegnes ved å være anti-GAD-positive og ha lavt fastende C-peptid (gjerne <0,3 nmol/L), LADA er også anti-GAD-positive, men har høyere C-peptid ved diagnosetidspunktet (som regel > 0,3 nmol/L), mens type 2 er anti-GAD-negative. I tillegg til anti-GAD finnes det auto-antistoffer mot IA2 (en intracellulær del av en proteinfosfatase; kalles også anti-ICA512), insulin (IAA) og sinktransportør T8 (anti-ZnT8) som markører for betacelledestruksjon. Blant barn og unge voksne som er negative for auto-antistoffer, kan videre utredning med hensyn til MODY være aktuelt.

Monogen diabetes og MODY

Ved monogen diabetes oppstår sykdommen på grunn av mutasjoner i ett enkelt gen. Monogen diabetes kan deles i en gruppe som oppstår før 6 måneders alder og en med sykdomsdebut etter 6 måneder. Ved sykdomsdebut av monogen diabetes etter 6 måneders alder, betegnes sykdommen Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). De klassiske kriteriene for mistanke om MODY er autosomalt dominant arvegang av diabetes i familien, debut av diabetes hos minst ett familiemedlem før 25 års alder og betacelledysfunksjon (Njølstad et al., 2010). MODY og andre former for monogen diabetes kan diagnostiseres ved hjelp av genetiske undersøkelser av DNA fra for eksempel en fullblodprøve. For mer informasjon, se genetikkportalen.no.

Last ned flytdiagram: Risikovurdering og diagnostikk av diabetes (Utskriftsvennlig PDF)

Risikovurdering med bruk av validert risikokalkulator

Ved Diabetesrisiko.no-skår 15-20 vil 1 av 3 utvikle diabetes i løpet av en 10-årsperiode, mens den er økt til 1 av 2 ved skår >20. Diabetesrisiko.no (basert på FINDRISK) er utviklet spesielt som en brukervennlig nettbasert risikokalkulator for egenevaluering av risiko.

Personer med høy risiko for å ha uoppdaget diabetes som for eksempel ved overvekt, genetisk disposisjon, passiv livsstil, etnisitet og tidligere svangerskapsdiabetes anbefales å kontakte sin fastlege for videre kartlegging ved bruk av Diabetesrisiko.no eller annet risikoskåringsskjema og videre måling av HbA1c dersom risikoskåren er høy.

Intensiv livsstilsintervensjon og årlig oppfølgning med måling av HbA1c hos fastlege foreslås for alle personer som skårer 15 eller høyere på diabetesrisikotesten. Se også anbefalingene Diagnostiske kriterier for diabetes og Anbefalte analyser ved klinisk mistanke om diabetes eller klinisk høy risiko for diabetes type 2 i kapittelet Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes.

Det anbefales ikke screening av utvalgte befolkningsgrupper, men det er viktig for helsetjenesten å være oppmerksom på økt diabetesrisiko i hos personer med opprinnelse i Sørøst-Asia og Midtøsten.

HbA1c ved klinisk mistanke om uoppdaget diabetes

Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved visse kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte- karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka, tidligere svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje)), kan HbA1c test (eller annen glukosebasert test) brukes i stedet for risikoskåringsskjema.

HbA1c er den foretrukne diagnostiske testen for diabetes, men er kontraindisert ved graviditet, anemi, kronisk nyresvikt, hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner (se tabell nedenfor). I slike tilfeller bør det brukes en glukosebasert test (fastende blodglukose eller 2t glukosebelastning).

Risikovurdering av etniske minoriteter

Med mindre klinisk risiko fremstår som lav, bør HbA1c kontrolleres årlig hos personer med bakgrunn fra Asia og Afrika fra 25 års alder.

Risikokalkulatoren på diabetesrisiko.no kan ikke brukes hos etniske minoriteter med høy risiko for type 2 diabetes, der diabetes ofte debuterer 10–15 år tidligere og ved lavere grad av overvekt.

Når det gjelder vurdering av risikofaktorer hos etniske minoriteter, er det viktig å være oppmerksom på at det er et annet risikobilde knyttet til overvekt og abdominal fedme, da andre grenser gjelder for visse etniske grupper.

På bakgrunn av data fra risikovurdering av den Sør-asiatiske befolkningen, har WHO anbefalt at en BMI mellom 18.5 og 22.0 kg/m² er sunt for denne befolkningsgruppen, og følgende vil BMI < 23 kg/m² være forbundet med lav risiko for diabetes type 2 i denne befolkningsgruppen. Grensen for fedme vil likeledes bli lavere, og en konsensusgruppe i India (japi.org) har definert fedme hos denne populasjonen som større enn, eller lik BMI på 25 kg/m² (versus BMI > 30 kg/m² for europeere).

Siden abdominal-fett er særlig forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og type 2 diabetes, er det i denne sammenhengen også viktig å måle midjeomkretsen. The International Diabetes Federation (IDF) har satt følgende grenseverdier for midjeomkrets for å definere metabolsk syndrom hos denne etniske gruppen:

• Kvinner > 80 cm
• Menn > 90 cm

(Tabell 2 er tidligere publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening av Vikøren et al., (2012). Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c. http://tidsskriftet.no/article/3141580/).

Følgende symptomer gir klinisk mistanke om diabetes:

• hyperglykemi som økt tretthet, polidipsi, poliuri
• vekttap og infeksjoner (analyser plasma-glukose)

Forhold som er forbundet med klinisk høy risiko for diabetes:

• asiatisk eller afrikansk etnisk bakgrunn
• overvekt
• tidligere påvist nedsatt glukosetoleranse
• tidligere svangerskapsdiabetes
• behandling med kortikosteroider
• kardiovaskulær sykdom
• fysisk inaktivitet
• forhøyede blodlipider
• diabetes i nærmeste familie
• behandling med psykofarmaka
• obstruktivt søvnapnesyndrom
• polycystisk ovariesyndrom.

Se for øvrig tabell under praktisk i anbefalingen Risikovurdering og påvisning av diabetes for tilstander som kan påvirke måling og fortolkning av HbA1c.

Intensiv livsstilsintervensjon

Fastlegen kan koordinere og samarbeide med andre fagpersoner for de ulike elementene i livsstilsintervensjonen og henvise til gruppebaserte tilbud gjennom for eksempel frisklivssentraler, lærings- og mestringstilbud i kommunene eller annet tilsvarende (Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, frivillige gruppetilbud o.l.).

Intensiv livsstilsendring kjennetegnes av en multifaktoriell behandling, som oftest bestående av fysisk aktivitet og trening, kostholdsendring og adferdsterapi. Oppfølgingen har et klart mål, er prosessorientert og gir deltagerne tid til å ta ett steg av gangen. Behandlingstilbud ved lokale Frisklivssentraler kan være et godt alternativ for denne pasientgruppen.

Se anbefaling om oppfølging/endring av levevaner ved diabetes type 2 og overvekt/fedme i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, der det anbefales at personer med diabetes type 2 og overvekt får tilbud om et intensivt livsstilsbehandlingsprogram av minst 6 måneders varighet med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig adferdsendring (Jensen MD 2014) der målet er > 5 % varig vektreduksjon.

Råd om kosthold og fysisk aktivitet til personer med etablert høy risiko for diabetes type 2

(Basert på Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) sine råd for kosthold og fysisk aktivitet)

Kostråd

• Reduser inntaket hardt fett til fordel for mykt fett
• Øk inntaket hele korn og fiber og reduser inntaket av raffinert korn og sukker
• Øk inntaket av grønnsaker og frukt
• Spis mindre energitett mat

Kostholdsrådene gitt i anbefalingen Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes kan også følges av dem med høy risiko for å utvikle diabetes type 2.

Fysisk aktivitet

Minimum 2 ½ timer fysisk aktivitet per uke

• All trening (aerob, styrke) er gunstig
• Mest effektiv risikoreduksjon er oppnådd med moderat anstrengende trening.

Se også Aktivitetshåndboken som beskriver hvordan fysisk aktivitet kan benyttes i forebygging og behandling av sykdom: «Det anbefales daglig fysisk aktivitet med middels intensitet i minst 30 minutter (rask spasertur, sykling, skigåing e.l.), tilpasset personens allmenne fysiske form og levevaner. Ytterligere helseeffekt kan oppnås ved å kombinere dette med noe mer intensiv trening 2–3 ganger per uke».

Generelt er fysisk inaktivitet en betydelig risikofaktor for diabetes type 2 fordi det fører til redusert insulinfølsomhet, og det er i flere studier påvist at utviklingen av diabetes kan forebygges ved fysisk trening i kombinasjon med kostholdsveiledning. Regelmessig fysisk trening har positiv virkning både på insulinfølsomheten og på andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom, for eksempel blodfettprofil og blodtrykk.

Vektreduksjon (hvis overvektig)

På lik linje med anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 (se over og i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme), er det også viktig med vektreduksjon ved høy risiko for å utvikle diabetes type 2. FDPS (og andre tilsvarende oppfølgingsstudier) har vist at et vekttap på 5-10% av egen kroppsvekt reduserer risikoen for å utvikle diabetes type 2 betydelig.

Innvandrerperspektivet

I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon.

Tendensen er at færre innvandrere enn norskfødte oppgir å ha god helse. Forekomsten av psykiske plager og lidelser, samt enkelte kroniske sykdommer er høyere i enkelte innvandrergrupper, men det er store forskjeller mellom grupper og innad i ulike grupper, ifølge Folkehelserapporten 2014 fra Folkehelseinstituttet (Rapport 2014:4 Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge).

Innvandrere er klart overrepresentert i diabetes statistikken i flere helseundersøkelser gjort gjennom årene. Det er imidlertid svært viktig å differensiere innvandrer befolkningen i ulike etniske grupper.

De gruppene det i all hovedsak er fokusert på i retningslinjene er;

• Sør-Asia (India, Pakistan, Sri Lanka, Bangladesh)
• Øst-Asia (Vietnam og Kina)
• Midtøsten og Nord-Afrika (Tyrkia, Irak, Iran, Marokko)
• Afrikas horn og Afrika sør for Sahara (Somalia og Eritrea, Nigeria etc.)

Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre ulike intervensjoner, tester og undersøkelser, noe som igjen kan påvirke utfallet og eller resultatet. Ellers bør innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, og særskilt anbefalingen Kostveiledning til personer med diabetes og innvandrerbakgrunn .

Det er nødvendig å sette av tilstrekkelig tid til å gjøre seg kjent med pasientens kultur og tradisjon knyttet til kost og fysisk aktivitet. Ved å få rede på, ikke bare hva de spiser pr nå, men hva pasienten faktisk kan og har med seg av kunnskap og erfaring, vil det være lettere å tilpasse og legge til rette for gunstig livsstilsendring som samsvarer med det pasienten opplever som håndterbart og mulig å mestre. For å nå dette, er det avgjørende med god kommunikasjon, tillit og anerkjennelse.

Søvnforstyrrelser og risiko for diabetes

For kort og for lang søvn, samt problemer med å initiere og opprettholde søvnen er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og total dødelighet (Gallicchio et al., 2009; Kalesan et al., 2009; Cappuccio et al., 2009). Kartlegging av søvnmønster kan være et nyttig hjelpemiddel.

Kortvarige, akutte, laboratorie- og tverrsnittsobservasjonsstudier (Spiegel et al., 2009 og Cappuccio et al., 2009) tyder på at forstyrret eller redusert søvn er forbundet med glukoseintoleranse, insulinresistens, redusert akutt insulinrespons til glukose, og dermed predisponerer individer til type 2 diabetes. Kausaliteten i sammenhengen og overføringen av resultatene til mer langsiktige effekter av vedvarende søvnforstyrrelser har blitt undersøkt i prospektive befolkningsstudier for å etablere en tidsmessig sammenheng mellom eksponering og utfall.

En systematisk gjennomgang og meta-analyse (Cappuccio et al., 2011) gjennomgikk publiserte prospektive populasjonsbaserte studier for å vurdere om den globale evidens støtter tilstedeværelsen av en sammenheng mellom kvantitative og kvalitative søvnforstyrrelser og utvikling av diabetes type 2 og for å oppnå et kvantitativt estimat av risikoen. Denne viste et entydig og konsistent mønster av økt risiko for å utvikle diabetes type 2 både ved redusert og økt søvnlengde og ved kvalitative forstyrrelser av søvn.

Røykeslutt og atferdsendring

For personer med forhøyet risiko for å utvikle diabetes er det særlig viktig å slutte å røyke. Se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.

Atferdsendring hos de som er i en høyrisikogruppe sammenlignet med den som allerede har fått diagnosen diabetes, er ikke vesentlig forskjellig, da begge grupper har mye å hente på å endre levevaner, men da effekten er størst hos dem som ennå ikke har fått diagnosen er det særskilt viktig at helsepersonell fokuserer på motivasjon og mestring overfor denne gruppen. En del av de aspekter som fremheves i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon kan brukes, men i tillegg anbefales det å bruke Motiverende intervju som teknikk og samtalemetode.